19.10.2015

Реформування охорони здоров’я сьогодні, не дивлячись на важку ситуацію в країні і складне фінансове становище, набирає все більших обертів. Про медичну реформу зараз не говорить хіба що лінивий. Сам реформаторський цех розплодив чималу кількість експертів. Але що на справді криється за реформаторською діяльністю?

Пропоную ознайомитись з “прогресивними” реформаторськими іноваціями на прикладі реформування протитуберкульозної служби м. Києва. Якщо буде така реформа, то я, як фтизіатр в минулому, радикально проти таких змін. Вже сьогодні пригадуючи моє минуле, мені дзвонить багато знайомих, які просто не знають до кого звертатись. Останній випадок з ускладненням у дитини після вакцинації БЦЖ в приватній клініці був досить показовий. Батьків футболили від одного лікаря до іншого протягом декількох місяців, поки вони нарешті не звернулись в Національного інституту фтизіатрії і пульмонології, де дитині була надана кваліфікована медична допомога. Але це в м. Києві, а що робити людям на периферії?

Знищується протитуберкульозна служба, навіть більше – знищується фтизіатрична школа, інститут який формувався десятиліттями і ефективно, в різні періоди життя нашої країни, протистояв туберкульозній інфекції.

Шановні реформатори читаємо і думаємо про наслідки, які ще можна відвернути! Бо спалах поліємієліту це тільки квіточки, у порівнянні з тим, що  нас може очікувати в майбутньму з туберкульозом.

31.12.2013р. був виданий наказ МОЗ України № 1169 за підписом міністра, Р.Богатирьової, “Про затвердження Плану заходів з виконання спеціальної умови Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією в рамках гранту 9-го раунду за компонентом «Туберкульоз»”, згідно якого, м. Київ визначений пілотним регіоном з впровадження амбулаторної моделі лікування хворих на туберкульоз. Відповідно, був розроблений проект “Концепція реформування протитуберкульозної служби міста Києва”, опублікований на сайті КМДА під рубрикою “обговорення” (відразу хочу зазначити, що не бачу на сайті якихось способів обговорення: можливості залишити коментар немає, автори проекту невідомі, контактної інформації немає).

Заходи, передбачені зазначеним проектом, у багатьох пунктах викликають значні сумніви і видаються вельми дискусійними.

Основною підставою до пропозиції запровадження амбулаторної моделі наводяться результати аналізу роботи протитуберкульозної служби міста Києва за останні 3 роки (не вказано, які саме; слід розуміти, що мова йде чи то про 2011-13 рр., чи то про 2012-2014 рр.).

За результатами аналізу, робиться висновок про неефективне використання ліжкового фонду протитуберкульозних стаціонарів, значне внутрішньолікарняне інфікування хворих та персоналу протитуберкульозних закладів.

Проектом передбачається скоротити кількість стаціонарних ліжок більш, ніж вдвічі (з 830 до 400) і перевести основну діагностичну й лікувальну роботу до центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) шляхом створення на їх базах консультативно-діагностичних центрів (КДЦ). Останні, згідно проекту, будуть забезпечувати весь об’єм надання медичної допомоги хворим на туберкульоз. Таким чином автори проекту сподіваються знизити витрати на лікування хворих на туберкульоз, запобігти госпітальному поширенню інфекції і підвищити ефективність лікування зазначеного контингенту.

Що ж це означає, якщо перейти до фактичної ситуації?

До початку новацій в м. Києві були наступні протитуберкульозні заклади: Київський міський центральний протитуберкульозний диспансер (диспансерне відділення Голосіївського р-ну та денний стаціонар на 50 ліжок; диспансерне відділення Святошинського р-ну; диспансерне відділення Солом’янського р-ну; диспансерне відділення Печерського р-ну); Київська міська туберкульозна лікарня № 1 (260 ліжок) з диспансерним відділенням; Київський міський протитуберкульозний диспансер № 1 (120 ліжок); Київська міська туберкульозна лікарня № 2 (400 ліжок); Київська міська дитяча клінічна туберкульозна лікарня (140 ліжок).

Незважаючи на те, що наведені вище новації декларуються, як проект, вони вже впроваджуються повним ходом. Шляхом створення ТМО “Фтизіатрія”, були об’єднані (а фактично – ліквідовані) диспансерні відділення Святошинського, Солом’янського та Печерського районів. Ліквідовані денні стаціонари в ТМО “Фтизіатрія” та Київській міській туберкульозній лікарні № 1. Ліквідовані 20 ліжок акушерського відділення на базі Київської міської туберкульозної лікарні №1, тобто, вагітним жінкам, хворим на туберкульоз, спостерігатися протягом вагітності та народжувати стало ніде. В ТМО “Фтизіатрія” звільнені фтизіоендокринолог, фтизіодерматолог, фтизіогеніколог. Майже 700 тис. населення Солом’янського та Святошинського району сьогодні обслуговують лише 5 фтизіатрів для дорослих і 2 фтизіопедіатра (по одному на район).

Згідно проекту, це мало вивільнити понад 500 тис. грн. на рік бюджетних коштів. Можливо, хоча не факт (куди ж направили вивільнені кошти?). Але, важко уявити, що вищенаведені дії посприяли підвищенню якості й ефективності надання протитуберкульозної допомоги.

Та це – тільки початок впровадження нової концепції (наголошую, тої, яка на сайті КМДА заявлена, як проект). Далі в проекті йдеться про реконструкцію (цитую) “…Київської міської туберкульозної лікарні № 2 (с.м.т. Гостомель) потужністю 400 ліжок для лікування дорослих хворих на туберкульоз ВСЬОГО М. КИЄВА…” (виділено – авт.). Реконструкція ця розпочата вже давно і встигла обрости гучними скандалами зі згадуванням величезних коштів, що були (чи не були?) витрачені на цю саму реконструкцію. Але, хочу окрему увагу звернути на виділені в цитаті слова: “…всього м. Києва…” Як бачимо, автори цнотливо не вказали у своїй концепції явними чином плани ліквідувати ще й два стаціонари з міждиспансерними відділеннями: Київську міську туберкульозну лікарню № 1 (забезпечує все лівобережжя) та Київський міський протитуберкульозний диспансер № 1 (забезпечує Оболонський та Подільський райони).   Тобто: тактика “випаленої землі”: залишаться тільки центральний офіс ТМО “Фтизіатрія” та Київська міська туберкульозна лікарня № 2.

Окрема тема – що буде з персоналом запланованих до закриття закладів. Вже сьогодні, більша частина лікарів-фтизіатрів – люди передпенсійного та пенсійного віку. Якщо фтизіатрів розігнати, то їх просто не залишиться. Знищиться фтизіатрична школа як явище. Є, правда, цинічна така думка: мовляв, нічого, наберемо фтизіатрів з вимушених переселенців, їм діватися нікуди, будуть робити все, що скажуть. Може й так…

З руйнуванням все більш-менш зрозуміло. А що ж з розбудовою?

Як вже згадувалося, основну амбулаторну допомогу планують надавати в КДЦ на базі закладів ПМСД.

З проекту взагалі абсолютно незрозуміло, стосовно туберкульозу: що то воно буде за КДЦ, який в ньому буде штатний розклад, яке навантаження на фахівця, як будуть розподілятися функції між фтизіатрами та неспеціалізованими співробітниками ПМСД – можна перераховувати ще довго.

Найбільш імовірно, що це будуть такі ж “мертвонароджені” структури, як і ДОТ-кабінети, що працюють тільки на папері і служать тільки засобом неконтрольованого списання коштів. Такою самою абстрактною фантазією є і “стаціонари на дому”, й патронаж Товариства Червоного Хреста, й інші “мобільні виїзні бригади”. За всіма зазначеними позиціями, і в проекті, і по факту, немає чітко прописаних ні штатів, ні функціональних обов’язків, ні адміністративної структури, ні персональної відповідальності посадових осіб.

Це – “чорна діра”, куди безконтрольно можна буде списувати необмежений об’єм тих самих коштів, про які так печуться автори концепції.

Про стаціонарну допомогу. Наводимо повністю п.2 зі стор. 5:

“…2. Реконструкція Київської міської туберкульозної лікарні № 2 (с.м.т. Гостомель) потужністю 400 ліжок для лікування дорослих хворих на туберкульоз всього м. Києва:

Кількість та назва відділень лікарні:

• Приймальне відділення
• Відділення для лікування хворих на чутливий туберкульоз – 80 ліжок
• Відділення для лікування хворих на моно- та полірезистентний туберкульоз – 50 ліжок
• Відділення для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз – 170 ліжок
• Відділення для лікування хворих на позалегеневий туберкульоз – 40 ліжок (для лікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів, центральної нервової системи, органів травної та сечостатевої систем)
• Відділення торакальної хірургії – 15 ліжок
• Операційний блок
• Палати інтенсивної терапії – 5 ліжок
• Відділення для хворих на туберкульоз, що перебувають під вартою – 15 ліжок
• Відділення для хворих на туберкульоз, щодо яких судом ухвалено рішення про примусову госпіталізацію – 25 ліжок
• Клініко- діагностична лабораторія з бактеріологічним відділом
• Патологоанатомічне відділення
• Діагностичне відділення (рентгенологічні кабінети, кабінет бронхоскопії, кабінет функціональної діагностики, кабінети спеціалістів суміжних спеціальностей)
• Фізіотерапевтичний кабінет, масажний кабінет.
• Наукова кафедра…”

Слід почати, мабуть, все таки з відповіді на питання: то ми вважаємо, що бактеріовиділювач має бути ізольований від здорових людей, чи ні? Якщо: так, то де? Мабуть, все таки в стаціонарі? Це – абсолютно принципово, і має бути чітко сформульовано ще в преамбулі концепції. До того ж, мають бути вирішені юридичні аспекти щодо осіб, які злісно ухиляються від лікування, що тягне за собою необхідність створення відповідних умов для утримання таких осіб у стаціонарі.

Якщо ми плануємо справді саме реформу, то саме найперше і саме найголовніше, щодо стаціонарного лікування: для того, щоб насправді адекватно дотриматися “Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом”, на невиконання якого посилаються автори проекту, потрібно починати від проектування будівель. Всілякі “формування контингентів за профілями резистентності”, тобто, розміщення в палатах по декілька хворих з однаковою резистентністю – це є виключно тимчасовий і не вельми ефективний засіб попередження госпітального розповсюдження резистентної інфекції, обумовлений як раз нашою бідністю (чи, може от саме тут – нераціональним використанням коштів?). Бактеріовиділювач має бути в палаті один! Чи передбачає план реконструкції забезпечення цієї вимоги? Якщо ні – то навіщо ж руйнувати те, що є на сьогодні? Можливо слід спочатку реконструювати, а вже потім руйнувати й скорочувати? А поки що, дооснастити існуючі стаціонари вентиляцією, бактерицидними лампами, засобами для дезінфекції, адекватно фінансувати утримання, відремонтувати й продумано розподілити приміщення? Останнє вимагає не таких вже й значних вкладень.

Далі,  про, власне, структуру. 400 ліжок при 1500 нових випадках щороку: виходимо з того, що бактеріовиділювачі мають перебувати в стаціонарі до припинення бактеріовиділення. А треба ще врахувати хворих з рецидивами, ускладненнями, хронічними формами туберкульозу. Є великі сумніви, що 400 ліжок буде достатньо. Обґрунтування цій цифрі автори проекту не наводять взагалі. 400 – і все. У всякому випадку, 80 ліжок для хворих на чутливий туберкульоз, навіть, якщо сподіватися, що у всіх них припиниться бактеріовиділення за вказівкою “Клінічного протоколу…” за два місяці, буде точно замало. Так само, як і 50 ліжок для хворих на моно- та полірезистентний туберкульоз. Щодо мультирезистентного туберкульозу, то, взагалі, перша ж хвиля виявлених в поточному році хворих заблокує заплановані 170 ліжок на 6-8 місяців в один прийом; наступним вже просто дітися буде нікуди.

Про диференційно-діагностичне відділення автори якось взагалі не подумали. Хоча, звісно – що тут диференціювати: виявили МБТ – туберкульоз, не виявили – не туберкульоз… Про інші форми туберкульозу, без бактеріовиділення, якось взагалі не згадується. Взагалі, відсутність адекватних клініцистів серед “тубфундаторів” – то окрема тема. Але ж таки діагностують і лікують лікарі, а не statistics researchers із закордонних фондів; чи, може, ні? Очевидно, що диференційно-діагностичне відділення має бути обов’язково.

Наступне питання: у якому відділенні має лікуватися пацієнт протягом часу від позитивної мікроскопії мазка до отримання результатів тесту медикаментозної чутливості? Мабуть відділення для таких хворих теж треба передбачити?

Про відділення торакальної хірургії. А який же штат буде у відділенні на заплановані 15 ліжок? За діючими нормативами – 1^1/4 хірурга. Просто звичайна логіка підказує, що оперують в операційній не менш, як два хірурги, а один ще має бути у відділенні. А, враховуючи чергування і наступний за  чергуванням, відгул, а також щорічні відпустки, має бути й ще один хірург. Тобто, відділення зі штатом менше чотирьох хірургів адекватно функціонувати просто не зможе.

Відомо, що ефективною, щодо впливу на епідеміологію туберкульозу, є хірургічна активність 10-20 %. При 1500 нових випадках туберкульозу на рік має виконуватись 150-300 операцій, не рахуючи діагностичні операції, операції з приводу ускладнень, рецидивів, хронічних процесів. Для такої хірургічної активності потрібні не абстрактні “оперблок” і “палати інтенсивної терапії на 5 ліжок” а потужне відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії з відповідним штатом та оснащенням.

Ренгендіагностичне відділення протитуберкульозного закладу ІІІ рівня без комп’ютерної томографії, в сучасних умовах, – анахронізм. Але про комп’ютерний томограф в концепції не згадується взагалі, а це – принципово.

Взагалі ніде не йдеться про хоспіси та організацію паліативної терапії. Необхідність відділення для паліативних бактеріовиділювачів у складі стаціонару видається очевидною.

Ми не будемо поглиблювати тему “…Створення багатопрофільного протитуберкульозного закладу ІІІ рівня надання медичної допомоги…”, бо маємо враження, що автори концепції, мають, скоріш, теоретичне уявлення про такий заклад; відзначемо тільки, що від запланованого підрозділу “…Наукова кафедра…” можна тільки заплакати.

У концепції взагалі не вдається відслідкувати маршрут пацієнта. Як передбачається виявляти хворих на туберкульоз, куди вони будуть  спрямовуватися для дообстеження, як будуть визначатися контингенти для стаціонарного й амбулаторного лікування, як буде налагоджено облік спостереження й лікування – зрозуміти неможливо. Хоча, є підстави припускати, як це буде відбуватися, бо “нове бачення” вже впроваджується.

На сьогодні, фтизіатри усього міста, декілька разів на тиждень, везуть по 15-20 історій хвороб або амбулаторних карт разом з рентгендокументацією (10-15 кг ваги), в робочий час, громадським транспортом, до офісу ТМО “фтизіатрія” для розгляду на так званому “мультирезистентному консиліумі”. Перед цим, вони заповнюють цілу низку направлень на цей самий консиліум (не передбачених діючими нормативами), витрачаючи на це попередній робочий день повністю. За сприятливих обставин, відвідини консиліуму вкладаються в один робочий день, але можуть і не вкластися. Тоді – піде ще день. Потім – чергування по відділенню з наступним законним відгулом. А ще – раз на тиждень, безглузде сидіння в районній поліклініці, вибачте – в закладі ПМСД (безглузде – бо облікова документація, можливість кваліфіковано провести ретгенологічне, лабораторне обстеження, мікробіологічна лабораторія – це все знаходиться не в поліклініці, а в диспансері). Вже нарахували п’ять робочих днів? А ще треба колись і хворими займатися. Але ж сьогодні, критерій якості роботи лікаря – не відгук пацієнта, не результат лікування, а успішність виконання нормативів. Вже можна бачити, як те, що заявлене на сайті КМДА як проект, не чекаючи затвердження, впроваджується в життя зі всією своєю руйнівною силою.

Підбиваючи підсумки, можна констатувати наступне.

Проектом “Концепції реформування протитуберкульозної служби міста Києва” передбачається знищення існуючої протитуберкульозної служби міста. Беззаперечно, до існуючої служби є величезна кількість претензій, зауважень і приводів до незадоволення. Але, не менш, ніж останні два роки, робота в службі ведеться не на вдосконалення, а на руйнування, тому об’єктивно оцінювати результати її діяльності за цей період не видається можливим. Запропонований до впровадження проект не містить конструктивних пропозицій щодо покращання стану протитуберкульозної служби м. Києва, натомість, складається з пропозицій необґрунтованих, деструктивних, утворюючих умови для зловживань і некомпетентних рішень. На мою думку, проект не підлягає вдосконаленню чи доопрацюванню і має бути відхилений повністю по суті.

Тому враховуючі думки різних експертів, в першу чергу практикуючих лікарів видається доцільним зробити наступні негайні кроки:

• по-перше, негайно вжити заходів з припинення поточного руйнування існуючої протитуберкульозної служби;
• і по-друге, сформувати робочу групу з визнаних фахівців у фтизіатрії для повноцінної розробки адекватних заходів з реформування галузі, їх наступним широким суспільним обговоренням і кваліфікованим рецензуванням, а вже тільки потім приймати відповідні управлінські рішення